입소자관리메뉴얼

□너희가 내 형제들인 이 가장 작은 이들 가운데

한 사람에게 해 준 것이 바로 나에게 해 준 것이다.□

(재)예수의꽃동네유지재단

행복의 집 믿음․소망․사랑노인요양원

급여 제공 절차
				입소상담
					1차 입소판정사례회의	① 노인입소 심의결의서
원 장
	1차 입소판정사례회의
사무국장
	② 노인입소심의결의서
사회복지사, 간호사
	NO
		YES
				intake (입소초기상담) ⑧ 입소관리카드	욕구	③ 사회복지사 : 복지사정기록지 (프로그램계획)
파악
④ 간 호 사 : 간호사정기록지 (간호 계획)
⑤ 물리치료사 : 재활사정기록지 (재활 계획)
2차 사례회의	15일 이내
⑥ 요양보호사 : 케어사정기록지 (생활케어계획)
진단회의 및 중간평가
⑦ 영 양 사 : 영양사정기록지 (영양케어계획)
담당사회복지사 : 사정 기록지 일괄취합
⑨ 통합사례관리계획서
	각 영역별 서비스계획
	서비스 실시 (사례관리)	문제시 되는 어르신
3차 사례회의
팀별 사례회의 의뢰서 제출
사례관리팀회의를 통한 재 서비스계획
		서비스 평가 (분기평가, 사례관리평가)
		사례관리 종결
사후관리

·

Ⅰ. 입소 상담․ 1차 입소판정사례회의

목 표

시설입소를 희망하는 노인에게 입소 시 필요한 서류 및 절차와 제공될 서비스 등을 안내하고,

입소대기자 순에 따라 입소대기자를 결정 한 후 입소판정사례회의를 통해 입소여부를 결정한다.

과  정

내    용

담당자

입소상담

및

입소절차 안내

■ 시설방문, 전화, 인터넷 등 상담요청 시 입소상담 지침에 의한 상담을 한다.

■ 장기요양인정 절차 및 일반급여자, 기초수급자, 의료급여 신청 절차를 안내한다.

등 급	심신의 기능상태						구 분
1등급	일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태						시설급여
2등급	일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태
3등급	일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태						재가급여
수급자 및 의료급여 수급권자	․당 기관의 지자체 거주 - 본인이 군청의뢰 후 이용의뢰서 수신접수 후 입소가능 ․타 지자체 거주 - 지역 간 입소에 관한 협약(MOU체결) - 주소지 전입신고시 mou체결하지 않아도 시설급여 수급자로 인정되어 가능함. - 등급외자의 경우 보호자, 거주지 없는 경우 원지자체와 협의 결정 후 입소 가능함.						1, 2등급 해당
구 분	급 여 항 목
	일일수가	월 (31일기준)	공단부담 (80%)	본인부담
				일반 (20%)	의료보호 (10%)	수급자 (20%)
1등급	48,150	1,492,650	1,194,120	298,530	149,270	지자체보조 (기초노령연금 생계비)
2등급	44,590	1,382,290	1,105,830	276,460	138,230
3등급	41,030	1,271,930	1,017,540	254,390	127,190
비 급 여 항 목
일 반	1. 비급여 항목 : 전액 본인부담 (식사재료비, 간식비, 이미용비, 상급실비 등) 2. 개인의료비 : 전액 본인 부담 3. 개인의료비 부담부분에 있어 가급적 개인 처방전 유도
의료보호
수급자	☞ 비 급여항목 본인부담 없음 ☞ 의료비 발생할 경우 1. 통장잔고 활용 → 기초노령연금계좌변경(전입신고시) - 개인 의료비 사용목적, 식재료비 사용 목적임. 2. 연고자가 있을 경우 : 전액 본인 부담 3. 연고자가 없을 경우 : 시설 부담

■ 시설안내

1. 믿음․소망․사랑 노인요양원 이동 가능(어르신 건강상태)

2. 시설 간 이동 있을 시 6인실 → 5인실 or 5인실 → 6인실 변동 가능

3. 온돌, 침대방 사용 여부

① 개원 초 선택할 수 있는 권한 부여 있었으나,

② 2009년 현재 - 선택 권한 없으며 공석 발생 시 변동 가능(대기)

4. 소망노인요양원의 경우 2인실 - 추가비용 발생(상급실비용) : 본인 부담

5. 시설 구비 : 생활실, 공동생활실(거실), 물리치료실, 공동프로그램실, 식당, 면회실

6. 일반대상자와 수급대상자 구분

	식 사	간 식
일 반	1일 3식 4찬	1일 2회
수급자	1일 3식 3찬	1일 1회
① 현재 기관이 분리되지 않은 상황에서 수급자 상담 시 변동사항에 대해 안내 - 실비 이용대상자와의 갈등 유발 우려 - 미리 안내 필요 ② 사랑노인요양원 - 일반+수급 입소 시 - 층을 분리하여 생활을 하며, 수급자 주방이 분리 되어야 함.

사무국장

사회복지사

Ⅰ. 입소 상담․ 1차 입소판정사례회의
목 표	시설입소를 희망하는 노인에게 입소 시 필요한 서류 및 절차와 제공될 서비스 등을 안내하고, 입소대기자 순에 따라 입소대기자를 결정 한 후 입소판정사례회의를 통해 입소여부를 결정한다.
과 정	내 용	담당자
입소상담 및 입소절차 안내	■ 직원 배치현황 안내 - 장기요양기관 인력배치기준에 따라 인력 배치로 운영되고 있음. 1. 요양보호사 : 어르신 2.5명당 1명이나 1일 8시간 근무 형태, ☞ 밤 근무자, 휴가자 발생시(어르신 6명~7명 당 1명의 요양보호사 배치) ① 낮 근무시 최대한 인원 배치 ② 밤 근무시 최소 인원 배치 → 입소자 교육 실시 : “직원 호출”을 통해 문제 해결 될 수 있도록 교육실시 2. 간호사 : 입소자 25명당 1명 → 現, 간호사 3명, 조무사 1명 3. 촉탁의 회진 : 법인 내 인곡자애병원 소속 의사, 매주 수요일 회진 진행 - 어르신 건강 상태 체크 4. 협약병원 : 청주 성모병원, 하나병원 협약체결 ■ 시설 이용 시 발생될 수 있는 상황 안내 1. 어르신 건강상태에 따른 프로그램 실시 또는 제한 - 실시 : 어르신 현재 유지되고 있는 기능에 따른 프로그램 계획하여 진행 - 제한 : 어르신 현재 유지되고 있는 기능을 강화하기 위한 프로그램 보호자 제안 시 - 위험상황 발생 할 수 있어 미리 안내 2. 갑자기 사망할 수 있는 경우(자연사) 3. 공동생활 - 음식물 반입 제한 있음 (예, 당뇨어르신과 같은 방을 사용하는 경우 먹는 것에 제한을 두어야 하는 상황 발생 → 일회성 음식 반입으로 제한됨.) 4. 병원 진료 시 - 보호자와 동행이 우선시되어야 함. (응급 시 - 시설, 정기 병원 진료 시 - 보호자) ■ 국민기초수급자 상담 시 주의 1. 연고자 있을 경우 ① 의료비 부담, 사망시 장례에 관한 부분 정확히 공지 할 것.(서약서 체결필요) ② 입소계약서 체결 ③ 입소시 구비 서류 모두 제출 2. 연고자 없을 경우 ① 지자체(청원군청)에서 발송된 이용의뢰서가 계약서가 됨. - 통장 모두 시설 관리 ② 입소 시 구비 서류 - 시설에서 준비(건강검진 필수 실시) 3. 후견인으로서의 관계성 - 수급자의 통장 인수 받을 것 (연고자 없을 경우 정책상 시설 책임으로 위임된 상황 안내) - 수급자의 통장 잔액 확인 후 “잔액 0”인 경우 후견인과의 관계성 충분히 검토 : 차후 퇴소 시, 사망 시 발생될 문제 상황에 대해 안내 필요 4. 면회의 정도 - 수시로 면회 올 것을 권유하여 어르신 건강상태 수시 파악 및 가족과의 연계성 강화 5. 입원 시에 대한 책임부분 명확화 - 입원비(기초노령연금사용부분), 이용병원에 대한 책임 부분 명확화함. 6. 사망 시 통장 남은 잔고에 대한 해결 방안 제시 예) 간식비의 경우 기초노령연금에서 지출되어야 하나 꽃동네에서 간식이 수급되어 최대한 기초노령연금은 어르신 의료비로 지출될 예정임. → 사망 시 통장 잔고 ① 보호자(법적 효력 있는 가족)에게 전달됨. ② 기관 후원금으로 유도해도 됨. ■ 시설 라운딩 ■ 필요서식 - 상담일지, 입소대기자명부, 입소상담지침(입소상담․간호사정 체크리스트)	사무국장 사회복지사

Ⅰ. 입소 상담․ 1차 입소판정사례회의
목 표	시설입소를 희망하는 노인에게 입소 시 필요한 서류 및 절차와 제공될 서비스 등을 안내하고, 입소대기자 순에 따라 입소대기자를 결정 한 후 입소판정사례회의를 통해 입소여부를 결정한다.
과 정	내 용	담당자
입소판정 사례회의	■ 입소생활 적정성에 관해 회의한다. - 어르신 및 환경, 시설 상황 등 사정 - 거주 시설과 거주 호실 결정 ■ 필요서식 - 노인 입소 심의 결의서	케 어 팀․ 복지행정팀사무국장/ 사회복지사 간호사
입소결정 안내 및 의뢰	■ 입소판정회의에서 입소가 결정되면 보호자에게 입소 적합자임을 통보하고 입소관련 제반서류를 지참하여 방문할 것을 요청한다. ■ 입소 계약 시 구비서류 안내 1) 장기요양인정서 2) 표준이용계획서(국민건강보험공단 발행) 3) 최근 1개월 내 받은 건강진단서(현재 병명 및 전염성 여부) 4) 주민등록등본, 가족관계증명서(입소자) 5) 입소계약 체결자(보호자)의 도장 6) 국민기초수급자의 경우 - 제적등본 ■ 입소가 부적합하다고 결정된 경우 타기관․시설 서비스 안내 및 의뢰한다. 1. 3등급인 경우 - 재가노인복지센터 서비스 의뢰 2. 시설에서 의료적 처치가 어려운 경우 3. 보호자의 판단에 의해 전원의 의사가 있는 경우 4. 기타 전원 의뢰가 되어야 하는 경우	시설장 사무국장 사회복지사
입소 계약서 작성 및 입소일정논의	■ 입소 계약서 작성 시 개별노인의 상황에 맞는 계약내용을 구성 및 준비한다. ■ 입소자, 계약자, 보호자 서류를 확인 후 입소 일정을 협의 한다. ■ 국민기초수급자의 경우 - 기초노령연금 사용 재확인, 전입에 관해 안내한다. ■ 가족의 요청사항 청취 및 파악한다. ■ 입소자 준수사항(생활수칙 및 시설생활)을 안내한다. ■ 입소시 구비서류 안내한다. 1 현재 복용중인 약의 처방전 및 약 2. 입소자의 증명사진 2매 3. 신분증 및 건강보험증 원본 또는 사본 4. 입소자 또는 보호자의 농협통장(개인의료비 사용목적 - 100,000원) 5. 수급자의 경우 - 개인의료비 사용목적(100,000원) 받을 필요 없음 기초노령연금 - 의료비사용목적임을 안내(계좌변경 동의) 입소 동시 전입 및 기초노령연금 계좌변경 신고(현도면사무소) 6. 입소자의 개인 물품 - 속옷(팬티, 속내의 - 흰색), 실내복(고쟁이, 파자마, 트레이닝복등), 실외복(계절복), 양말, 외출용 신발, 남자의 경우 자동면도기 ■ 필요서식 ① 입소계약서 ② 금전관리 위임장(일반-의료비, 수급-생계비․기초노령연금) ③ 각서(비상 응급시, 배상책임) ④ 사전의사 결정 동의서 ⑤ 수급자의 경우 - 기초노령연금지급변경신고서, 전입신고서 ⑥ 입소자 생활수칙 및 시설생활안내문	사무국장 사회복지사
입소결정 노인의 개별환경준비	■ 입소판정회의 결과를 토대로 입소노인 개별 생활환경을 협의한다. - 노인의 건강상태 및 취향을 고려한 생활환경 조성 및 준비물 확인 - 온돌방, 침대방 등 적합성 논의	사무국장 사회복지사 요양보호 팀장 간호사
	■ 생활환경을 정비한다. - 거주 호실 방 청소(사물함 등 정리) - 거주 호실에 필요한 입소노인 필요물품 사전 준비	요양보호 팀장 요양보호사

Ⅱ. intake(입소초기상담)
목 표	입소노인의 개인물품을 확인․정리하고, 입소노인에게 시설의 환경 및 프로그램 안내함으로써 입소초기 시설생활의 적응력을 증진시킨다.
과 정	내 용	담당자
입 소	■ 입소시 구비서류 및 개별로 가지고 온 물품을 확인․정리한다. 1. 현재 복용중인 약의 처방전 및 약 2. 입소자의 증명사진 2매 3. 신분증 및 건강보험증 원본 또는 사본 4. 입소자 또는 보호자의 농협통장(개인의료비 사용목적 - 100,000원) 5. 수급자의 경우 - 개인의료비 사용목적(100,000원) 받을 필요 없음 기초노령연금 - 의료비사용목적임을 안내(계좌변경 동의) 입소 동시 전입 및 기초노령연금 계좌변경 신고(현도면사무소) 6. 입소자의 개인 물품 - 속옷(팬티, 속내의 - 흰색), 실내복(고쟁이, 파자마, 트레이닝복등), 실외복(계절복), 양말, 외출용 신발, 남자의 경우 자동면도기 ■ 개인물품을 요양보호사에게 전달한다.	사회복지사 요양보호사
입소사정	■ 사정양식을 준비한 후 사정영역별로 사정한다. 1. 사회복지사 : 일반사항, 보호자 및 입소노인 주 연락처 파악, 개인력, 가족력, 가계도, 욕구, 기호, 특기 취미, 사회적지원망, 강점, 보호자의 욕구 기록 등 2. 간호사 : 영양상태, 기존 질병(진다명), 생활양식, 의학적&기능적 상태, 복용하고 있는 약물, 현재하고 있는 치료나 처치의 문제점, 현재 이용하는 의료기관 파악 등	사회복지사 간호사
	■ 시설 이용 시 발생될 수 있는 상황 재인식 1. 어르신 건강상태에 따른 프로그램 실시 또는 제한 - 실시 : 어르신 현재 유지되고 있는 기능에 따른 프로그램 계획하여 진행 - 제한 : 어르신 현재 유지되고 있는 기능을 강화하기 위한 프로그램 보호자 제안 시 - 위험상황 발생 할 수 있어 미리 안내 2. 갑자기 사망할 수 있는 경우(자연사) 3. 공동생활 - 음식물 반입 제한 있음 (예, 당뇨어르신과 같은 방을 사용하는 경우 먹는 것에 제한을 두어야 하는 상황 발생 → 일회성 음식 반입으로 제한됨.) 4. 병원 진료 시 - 보호자와 동행이 우선시되어야 함. (응급 시 - 시설, 정기 병원 진료 시 - 보호자)	케어팀 사무국장 사회복지사 요양보호사
	■ 입소노인 거주호실로 안내 및 담당직원 소개 1. 친절과 미소로 친밀한 관계 형성을 유도한다. 2. 입소노인 및 보호자에게 담당 직원(간호사, 요양보호사 등)을 소개한다. 3. 같은 방 생활노인을 소개한다.
	■ 보호자 및 가족 오리엔테이션 1. 면회, 외출, 외박 등 가족과의 유대관계를 형성하기 위한 정보 제공을 한다. 2. 입소노인에 대한 서비스 목표 및 내용에 대해 안내해 줄 것이라는 계획을 안내함. 3. 월별 입소비용 수납을 안내한다.(미납 시 재 상담 등을 실시) 4. 보호자 간담회 및 특별행사 초대 및 참여를 권유한다. 5. 정기적으로 입소노인의 보호자와 시설 간에 정보를 공유한다는 것에 대한 안내. 6. 보호자 면회시 면회실을 사용하시며, 어르신 상태, 보호자의 첫 면회시 생활동에서 면회 할 수 있는 사항을 안내한다.	사회복지사
	■ 국민건강보험공단 신고 및 국가복지정보시스템에 입소노인 등록
	■ 필요서식 1) 입소관리카드 2) 입소자 명부 3) 복지․간호 초기 상담지

Ⅲ. 2차 사례회의 - 진단회의 및 중간평가

목 표

입소노인의 전반적인 상황을 사정하여 입소노인에게 적합한 맞춤형 서비스 목표를 수립한다.

과 정

내    용

담당자

서비스

목표  수립

■ 영역별 입주자 사정 척도를 이용한 현재의 상태를 검사한다.

■ 입소노인의 욕구와 사정 척도검사를 바탕으로 입소 후 15일 이내 서비스 제공

계획서를 작성한다.  1) 정서․여가지원 프로그램 계획   2) 간호 계획

3) 재활 계획서  4) 생활 케어 계획  5) 영양 케어 계획

■ 작성된 계획서를 토대로 진단회의 및 중간평가를 실시하여 입소노인에 대한         서비스계획을 수립한다.

☛ 회의순서 1) 사례관리자 : 전반적인 어르신 intake시 상태 설명

2) 각 영역별 진단 발표 및 진단에 의한 서비스 계획 발표

3) 서비스 계획 실시 논의

4) 사례회의 종료

■ 필요서식

1. 영역별 사정척도지

영역구분	사정척도지	평가 단위
복지행정팀	① 생활만족도 ② 요양시설 심리․사회서비스 지원 척도	① 입소시 검사 ② 정기평가 시 (3개월단위)
의 료 팀	① MMSE-K(인지기능 검사) ② Vital Sign Check(맥박,혈압,체온,체중등) ③ 변비사정척도 ④ 욕창위험을 예측할 수 있는 척도 ⑤ 신경정신행동검사	① 입소시 검사 ② 정기평가 시 (3개월단위)
재 활 팀	① BADL(일상생활 수행능력 검사) 또는 일상생활평가 ② 낙상 위험 사정 ③ 통증위치 및 강도 사정도구 ④ 관절가동범위 사정 척도 ⑤ 진행경과 사정도구	① 입소시 검사 ② 정기평가 시 (3개월단위)
영 양 팀	① 영양상태 ② 만족도 및 기호도 조사(일반식,연식,유동식)	① 입소시 검사 ② 정기평가 시 (3개월단위)
요양보호팀

2. 사례회의 계획서 및 보고(결재)

원장

사무국장

사회복지사

간호사

물리치료사

영양사

요양보호

팀장

요양보호사

Ⅳ. 각 영역별 서비스 계획

목 표

입소노인에게 적합한 맞춤형 서비스 목표를 수립 한 후 보호자 및 가족에게 안내하여 보호자 및 가족의 심리적 안정을 도모한다.

과 정

내    용

담당자

서비스

안내

■ 통합사례관리계획서 작성

1. 2차 사례회의 시 논의 된 사정기록지에 의해 통합사례관리계획서 작성한다.

2. 각 영역별로 공유하여 수립된 계획에 의해 서비스를 실시할 준비작업을 한다.

3. 통합사례관리계획서를 토대로 개별케어계획서 작성하여 보호자에게 발송

■ 필요서식

1. 통합사례관리계획서

2. 보호자 발송용 개별 케어계획서

사회복지사

Ⅴ. 서비스 실시
목 표	수립된 입소노인에게 적합한 맞춤형 서비스를 제공하여 시설 생활의 적응력을 증진시키며, 입소노인의 심리적․사회적 안정을 도우미, 건강 상태 기능유지를 돕는다.
과 정	내 용	담당자
입소 생활	■ 일상생활지원 업무 1. 식사․섭취․배설․목욕요양, 구강․두발․손,발․세면․회음부․수면관리 2. 체위변경, 옷 갈아 입히기, 이동요양 ☛ 서비스 제공 상황을 기록한다. ☛ 특이사항 있는 경우 의료진(간호사)에게 연계	간호사 물리치료사 영양사 요양보호사
	■ 의사소통 및 여가지원업무 1. 일상편의 대행(금전관리․필요물품구입․외출 시 등), ☛ 일상편의 대행서비스 확인 및 서비스 내용 기록 2. 의사소통지원(말벗서비스, 생활상담, 의사소통서비스지원) 서비스 계획, 실행 ☛ 서비스 제공 기록지 또는 입소상담지에 기록 3. 간담회(입소노인 간담회 관련 내용 안내, 간담회 실시, 평가) 3. 정서 및 여가지원(음악,미술,야외,종교,절기 및 기념일행사, 계절별 행사 등) 서비스계획, 실행 ■ 서비스 받을 대상자 확인 또는 사례의뢰→욕구파악→계획→실행→과정․성과평가 ■ 여가서비스 제공에 따른 평가, 결과보고서 기록	시설장 사무국장 사회복지사 요양보호사
	■ 건강지원 및 응급구호 1. 건강관찰 및 확인(건강이상 징후 발견, 활력징후․당뇨상태 확인 및 관리) 2. 행동장애 확인(배회, 망상, 우울증, 수집증, 폭력적 행동 등) 3. 건강유지 활동 4. 약복용 및 관리 : 이상증세 있을 시 촉탁의와 상담 후 병원 후송, 가족에게 알림 ☛ 간호일지 내 해당사항 기록 5. 간호 및 처치(이상증상 확인 후 호흡기․통증․배설․영양 간호 처치하기, 혈압체크하기, 당뇨관리하기, 투석하기, 체중관리하기) ☛ 호흡기․통증․배설․영양 간호 서비스를 확인 후 처치관련을 기록 6. 응급구호 1) 의식이 없는 경우 인공호흡법, 심폐소생술 실시(입소계약서 동의한 입소자 경우) 2) 필요시 병원으로 긴급히 이송, 가족에게 통보 3) 낙상, 질식, 경련, 화상, 화재, 뇌졸중에 대한 응급조치 ☛ 응급처치 매뉴얼 작성하여 비치하여 전 직원 매뉴얼 숙지 할 수 있도록 교육 ☛ 응급상황 보고 및 기록, 사고경위서 작성한다. ☛ 응급대상자의 결과에 따라 재조치 여부를 결정한다. 4) 병원 외래진료 및 입․퇴원 관리 ☛ 질병발생 시, 응급조치 시 대상자 확인 → 외래 진료시, 병원입원시(보호자인계) → 병원 입원자 관리 → 수시 경과 보고 → 병원 방문 7. 촉탁의 또는 협약의료기관 진료 1) 정기적으로 진료 및 처방 실시한다. 2) 입소노인 건강상태 시설장에게 보고한다. ☛ 진료 및 처방 기록하고, 처방전 사본 보관한다.	시설장 사무국장 간호사 요양보호 팀장 요양보호사
	8. 치매관리지원(초기사정도구(MMSE-K) → 행동변화확인 → 향정신성 의약품 사용에 대해 가족과 상담 → 장애 증상에 대한 대처, 투약관리 철저) ☛ 치매관리에 따른 보고 및 기록 9. 예방관리 1) 사고 예방 행동요령 교육 2) 예방접종 3) 전염병 관리 4) 식중독 관리 5) 구충제 복용 6) 정기건강검진 7) 비만예방 관리 ☛ 예방관리에 따른 평가 및 기록한다.	시설장 사무국장 사회복지사 간호사 요양보호 팀장

Ⅴ. 서비스 실시
목 표	수립된 입소노인에게 적합한 맞춤형 서비스를 제공하여 시설 생활의 적응력을 증진시키며, 입소노인의 심리적․사회적 안정을 도우미, 건강 상태 기능유지를 돕는다.
과 정	내 용			담당자
입소 생활	■ 재활치료지원 1. 일상생활동작훈련 1) 기본동작훈련 : 뒤집기, 일어나기, 앉아 있기, 일어서기, 서 있기, 균형잡기, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 2) 일상생활동작 훈련 - 식사동작(침상내의 이동, 식사하기, 스스로 양치질, 연하훈련, 저작훈련) - 배설동작(괄약근 조절, 방광훈련, 배변후 보조) - 옷 갈아입기동작(착의/탈의), 목욕동작, 몸단장동작(거울보기,화장하기,면도하기, 빗질하기), 이동동작(허리 힘 강화, 손발 동작훈련, 보행동작, 보행기 사용, 휠체 어 사용), 요리동작, 가사동작, 목욕동작(좌우이동, 앉은 자세유지, 몸씻기) 등 ☛ 물료치료일지 내 훈련내용 기록한다. 2. 물리치료 - 온열치료, 전기치료, 운동치료, 수치료, 레이져치료, 견인요법, 마사지, 태이핑 등 3. 신체기능훈련 - 관절운동, 근력운동, 소근육 운동, 연하운동, 균형감각 증진운동 4. 인지 및 정신기능 훈련 - ADL, IADL, 훈련, 인지정신기능(기억전략훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각기능훈련, 인지기능훈련, 판단 및 집행기능훈련)			사회복지사 간호사 물리치료사 영양사 요양보호사
	■ 영양관리 1. 대상자의 질환 및 특성을 고려한 식단표 작성(기호식품조사 및 식단반영) 2. 식재료 구매 전 냉장고 안의 품목을 확인한다. 3. 시장소자 및 부식업체 선정하여 발주, 구매한다. 4. 위생안전을 위한 수시점검 및 관리목록, 조리 및 주방관리 목록을 작성 5. 부식 및 식자재․부식 관리․주방의 기구 및 환경․주방조리원의 청결상태 점검 6. 조리원 위생교육, 직원 식중독 예방 ☛ 서비스 제공내용과 특이사항 기록(급식운영일지), 검수일지, 수불대장, 영양일지, 위생점검일지 기록			영양사 조리원
	7. 개별식사량 확인 후 조리된 음식 배식, 식사시 애로사항 점검 ☛ 서비스 제공내용과 특이사항 기록			요양보호사
		■ 서비스 이용지원
			1. 사례관리 1) 통합사례관리계획의 수립된 목표에 따라 종합적 서비스 제공한다. 2) 사례관리활동 계획 및 내용에 대해 점검한다. - 전체 입소노인은 분기별로 점검 및 재 계획 실시 - 서비스 재 사정 필요시 (입소노인의 욕구변화, 서비스제공계획의 변화 등) ☛ 사례관리활동 점검관련 자료 정리 및 기록․보관한다. 3) 입소노인의 긍정적 변화 평가, 효과성 및 효율성 평가	사회복지사 요양보호 팀장 간호사 영양사 물리치료사
			2. 가족과의 유대 - 요구사항에 대한 처리결과 기록 및 통보 → 시설이해도 증진 1) 주기적인 가족상담(입소노인 생활실태, 건강상태 조사) 2) 필요시 보호자 간담회 실시	사무국장 사회복지사 간호사

Ⅴ. 서비스 실시

목 표

수립된 입소노인에게 적합한 맞춤형 서비스를 제공하여 시설 생활의 적응력을 증진시키며,

입소노인의 심리적․사회적 안정을 도우미, 건강 상태 기능유지를 돕는다.

과 정

내    용

담당자

■ 필요서식

의 료 팀	재 활 팀
① 일반적 활력 징후(Vital Sign Check) ② nursing progress notes ③ doctor note(촉탁의 진료 일지) ④ 건강상태 기록지 ⑤ 투약일지 ⑥ 혈당체크지 ⑦ 보호자 상담일지 ⑧ 간호의무일지 ⑨ ( )년 건강관리계획 ⑩ 노인건강검진결과조치사항 ⑪ 입원 및 응급환자 관리대장 ⑫ 사례회의 의뢰서	① 물리치료업무일지 ② 입소노인 물리치료 의뢰서(촉탁의) ③ 입소노인 개별 물리치료 일지 ④ 사례회의 의뢰서
요양보호팀	영 양 팀
① 근무일지 ② 급여제공기록지 ③ 매월 - ( )월장기요양급여제공기록지 - 작성하여 복지행정팀으로 송부 ④ 사례회의 의뢰서 ⑤ 사례관리 대상자 관찰 기록지	① 영양급식일지 ② 식단표 ③ 만족도 및 기호도 조사 ④ 연간 식당계획(안) ⑤ 일일 위생 점검일지 / 위생교육일지 ⑥ 식중독 예방일일점검표 ⑦ 검수일지 ⑧ 사례회의 의뢰서
복지행정팀	측정도구
① 개별 케어 계획 및 평가보고(분기별) ② 사례회의 주관 및 회의록 작성 ③ 사례관리 대상자 서비스 계획 ④ 사례관리 대상자 재 사정 / 결과보고 ⑤ 프로그램계획서/운영일지 프로그램 평가서 ⑥ 매월 - ( )월 장기요양급여제공기록지 → 요양보호팀 수신 → 보호자 발송 ⑦ 상담일지(입소자․보호자) ⑧ 사후관리일지 ⑨ 사례회의 의뢰서

사무국장

사회복지사

요양보호사

간호사

영양사

물리치료사

■ 기타 서식

- 필요서식은 지침 또는 업무메뉴얼에 따라 반드시 작성 되어야 하는 서식임.

- 기타 업무 진행하는데 있어 필요서식은 개인이 제작하여 사용하되 복지행정팀에        공지하며, 현재 사용하고 있는 서식에서 다른 서식으로 변경 될 시 복지행정팀에       공지해야 함.

- 행복의 집 어르신 관련 모든 서식은 복지행정팀에서 관리․강화 이루어짐.

Ⅵ. 서비스 평가(분기별) 및 3차 사례회의
목 표	입소노인의 욕구변화, 서비스 제공 계획의 변화로 인해 입소노인 재 사정 및 서비스 계획을 재 수립하여 입소노인에게 맞는 맞춤형 종합적 서비스를 제공한다.
과 정	내 용	담당자
	■ 정기 평가 1. 입소 후 3개월 후 입소 초 수립된 계획, 실행에 대한 부분 평가하여 서비스 계획을 재수립 한다. 2. 사회복지사는 입소날짜 파악 후 3개월 후 3차 사례회의 준비, 진행, 결과보고 한다. 3. 정기 평가 후 각 영역별 서비스 계획 재 수립하여 사회복지사(사례관리자)는 통합사례관리계획서 재 작성하여 보호자에게 변경된 계획내용을 안내한다. ■ 수시 평가 1. 정기 평가 도래 전 입소노인의 욕구에 따라 3차사례회의 준비, 진행, 결과보고한다. 2. 사례회의 의뢰는 5개영역(복지, 의료, 재활, 영양, 요양)의 각 팀에서 할 수 있으며, 사회복지사(사례관리자)는 사례회의의뢰서 접수 후 사례관리를 진행한다. ■ 필요서식 1. 사례회의 의뢰서 2. 사례회의 계획서 및 결과보고서 3. 사례회의에 따른 통합사례관리계획서(각 영역별) 4. 보호자 발송용 개별케어계획서	원장 사무국장 사회복지사 간호사 물리치료사영양사 요양보호사
Ⅶ. 사례관리 종결
목 표	입소노인의 욕구변화, 서비스 제공 계획에 따라 서비스 실시 후 긍정적으로의 변화 시 사례를 종결하고, 지속적으로 종합적 서비스를 제공한다.
과 정	내 용	담당자
	■ 사례관리 종결 1. 입소노인의 긍정적 변화를 평가한다. 2. 효과성 및 효율성을 평가한다. ■ 필요서식 1. 사례관리종결보고서 - 원장 결재 득	원장 사무국장 사회복지사 간호사 물리치료사영양사 요양보호사
Ⅷ. 사후관리
목 표	사례관리 종결 후 입소노인의 욕구변화를 지속적으로 상담 실시하여 맞춤형 서비스가 제공 될 수 있도록 관리한다.
과 정	내 용	담당자
	■ 서비스 계획 및 내용에 대해 점검한다. 1. 입소노인․퇴소노인의 욕구변화를 신속히 파악하여 현재 실시되고 있는 서비스를 점검한다. 2. 각 영역(5개영역)별로 서비스 계획에 따른 내용 점검한다. ■ 필요서식 1. 사후관리 상담일지 2. 서비스 점검 내역표	사회복지사 간호사 물리치료사영양사 요양보호사